Ausgeschlossen sind die Leistungen bei häuslicher Pflege nur bei der Betreuung in einem Pflegeheim.

Sachleistungen

Als Sachleistungen werden die Dienste der ambulanten Pflege bezeichnet. Die Leistungen durch die professionellen Pflegekräfte unterstützen die pflegenden Angehörigen und machen es vielen allein lebenden Pflegebedürftigen möglich, trotz ständigen Hilfebedarfs weiter in ihrer Wohnung leben zu können. Die Pflegeversicherung gibt so der häuslichen Versorgung eindeutig Vorrang vor einer stationären Betreuung.

Je nach Schweregrad der Pflegebedürftigkeit können Pflegeeinsätze durch ambulante Dienste in Anspruch genommen werden:

- Pflegestufe I: Einsätze für bis zu 384,00 Euro/Monat
- Pflegestufe II: Einsätze für bis zu 981,00 Euro/Monat
- Pflegestufe III: Einsätze für bis zu 1.431,00 Euro/Monat
- Pflegestufe III+: Einsätze für bis zu 1.918,00 Euro/Monat

Zwischen ambulantem Pflegedienst und dem Pflegebedürftigen wird ein Vertrag geschlossen, in dem u. a. vereinbarte Pflegeleistungen und -zeiten festgeschrieben sind. Dieser Pflegevertrag kann innerhalb von 2 Wochen nach dem ersten Einsatz vom Pflegebedürftigen ohne Angaben von Gründen und ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden.

Voraussetzung für den Anspruch von Sachleistungen ist, dass der ambulante Dienst mit den Pflegekassen oder den für sie tätigen Verbänden Verträge geschlossen hat, d. h. zugelassener Leistungserbringer ist. Werden Pflegeleistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern in Anspruch genommen, handelt es sich um „selbst sichergestellte Pflege“. Für diesen Fall sieht die Pflegeversicherung das Pflegegeld vor.

Pflegegeld

Jeder Pflegebedürftige hat das Recht, selber zu entscheiden, von wem er gepflegt werden möchte. Wählt der Pflegebedürftige statt Sachleistungen durch professionelle Dienste die Pflege durch Angehörige, hat er Anspruch auf Pflegegeld, welches er als finanzielle Anerkennung an seine Angehörigen weitergeben kann.

Wie bei den Sachleistungen ist das Pflegegeld nach Pflegestufen gestaffelt:

- Pflegestufe I: 205,00 Euro/Monat
- Pflegestufe II: 410,00 Euro/Monat
- Pflegestufe III: 665,00 Euro/Monat

Das Pflegegeld wird für die Tage gezahlt, an denen Pflege durchgeführt wird. Das bedeutet, dass bei einer Unterbrechung der Pflege das Pflegegeld anteilig gezahlt wird. Ausnahme: Bei vorübergehendem vollstationärem Krankenhausaufenthalt wird das Pflegegeld bis zu 4 Wochen weitergezahlt.

Voraussetzung für den Leistungsanspruch ist, dass mit dem bewilligten Betrag Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch Angehörige oder sonstige ehrenamtlich tätige Pflegepersonen sichergestellt sind.

Pflegegeld für „Arbeitgebermodelle“

Im Fall des so genannten „Arbeitgebermodells“, d. h. der selbst sichergestellten Pflege durch eine Festanstellung einer Pflegeperson, wird von der Pflegeversicherung Pflegegeld gezahlt. Wenn die Kosten einer Festanstellung vom Pflegegeld und dem Einkommen des „pflegebedürftigen Arbeitgebers“ nicht gedeckt werden können, gilt der Pflegebedürftige als bedürftig im Sinne des Bundessozialhilfegesetzes und der Restbedarf wird vom Sozialamt getragen.

Beratungseinsatz bei häuslicher Pflege

Bei der Pflege durch Angehörige ohne Hilfe oder Unterstützung durch professionelle Dienste, sind diese verpflichtet, in regelmäßigen Abständen einen Pflegeeinsatz durch einen zugelassenen Leistungserbringer abzurufen. Diese Beratungseinsätze sollen u. a. der Qualitätssicherung der häuslichen Pflege dienen, die Kosten trägt die Pflegeversicherung.
Inhalt dieser Einsätze ist die umfassende Beratung, Unterstützung und Anleitung von Pflegenden durch professionelle Fachkräfte und können beispielsweise sein: gemeinsames Lösen von Pflegeproblemen, Erkennen von Überforderung und Schaffen von Abhilfen, Finden von Möglichkeiten zur Entlastung der Pflegeperson, Vermeidung von Pflegefehlern, optimale Versorgung des Pflegebedürftigen, …

Die Pflegeeinsätze sollen dem Schutz des Pflegebedürftigen als auch der Pflegeperson dienen!

Die regelmäßigen Besuche durch ausgebildete Pflegefachkräfte sind als „Mitwirkungspflicht“ für den Pflegebedürftigen ausgeschrieben und müssen der Kasse nachgewiesen werden. In der Regel geschieht dies durch den Pflegedienst, der nach der Beratung einen Bericht verfasst und diesen vorlegt. Der Pflegebedürftige erhält eine Kopie dieses Berichts. Bei den Pflegestufen I und II muss der Beratungseinsatz mindestens einmal halbjährlich, bei Pflegestufe III einmal vierteljährlich erfolgen.

Achtung: Wenn die Beratungseinsätze nicht nachgewiesen werden können oder vom Pflegebedürftigen abgelehnt werden, kann das Pflegegeld gekürzt und bei anhaltender Verweigerung sogar ganz gestrichen werden!

Pflegebedürftige und ihre Angehörigen mit erheblichem Betreuungsbedarf haben Anspruch auf die doppelte Anzahl von Beratungsbesuchen. So soll eine bessere Bewältigung der hohen physischen und psychischen Belastungen des Pflegealltags gewährleistet sein.

Kombination von Geld- und Sachleistungen

Um die Pflege individuell gestalten zu können, ist eine Kombination von Pflege- und Sachleistungen möglich. Für eine optimale Kombination von Pflege durch Angehörige und professioneller Pflege durch einen ambulanten Dienst ist es sinnvoll, alle benötigten Pflegehandlungen daraufhin zu überprüfen, von wem sie am besten durchgeführt werden können, d.h. Was können und wollen die Angehörigen leisten? Wo wird professionelle Hilfe notwendig? Das Pflegegeld verringert sich um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen. Das prozentuale Verhältnis von Geld- und Sachleistungen kann vom Pflegebedürftigen selbst entschieden werden, um Verwaltungsaufwand zu vermeiden, ist er aber für 6 Monate an seine Entscheidung gebunden. Ausnahme: eine wesentlich veränderte Situation, z. b. durch plötzliche Verschlechterung des Zustandes und dadurch erhöhtem Betreuungsaufwand.

Pflegevertretung (Ersatz-/ Verhinderungspflege)

Bei Verhinderung oder Urlaub der Angehörigen oder der ehrenamtlichen Pflegeperson, besteht Anspruch auf Ersatzpflege für bis zu 4 Wochen und bis zu 1.432,00 Euro im Jahr (gültig für alle Pflegestufen!). Die Ersatzpflege kann durch Bekannte, Nachbarn oder auch einen ambulanten Pflegedienst erbracht werden. Bei der Pflege durch einen Angehörigen, der mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt (Kinder, Enkel, Eltern, Grosseltern, Geschwister des Pflegebedürftigen) oder verschwägert ist, oder durch jemanden, der mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft lebt, übernimmt die Pflegekasse die Aufwendungen lediglich in Höhe des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe (siehe 3.3.3). In diesem Fall geht der Gesetzgeber davon aus, dass die Pflege nicht als Erwerb ausgeführt wird. Entstehen bei der Pflege weitere Aufwendungen (z. B. Fahrkosten oder Verdienstausfall) werden diese auf Nachweis bis zur Gesamthöhe von 1.432,00 Euro/Kalenderjahr erstattet.

Auch bei der Verhinderungspflege in einem Heim werden die pflegebedingten Aufwendungen von bis zu 1.432,00 Euro/Kalenderjahr übernommen, Kosten für Unterkunft und Verpflegung sind jedoch vom Pflegebedürftigen selbst zu tragen.

Teilstationäre Tages- und Nachtpflege

Wenn eine ausreichende Betreuung zuhause nicht mehr möglich ist oder die häusliche Pflege ergänzt oder entlastet werden soll, dann besteht die Möglichkeit einer teilstationären Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege. Diese Leistungen gelten als Sachleistungen und sind ebenfalls mit dem Pflegegeld kombinierbar.
Je nach Pflegestufe werden die Aufwendungen für Grundpflege, soziale Betreuung und bei Bedarf auch für die medizinische Behandlungspflege im Gesamtwert bis zu

- 384,00 Euro bei Pflegestufe I/Monat
- 921,00 Euro bei Pflegestufe II/Monat
- 1.432,00Euro bei Pflegestufe III/Monat

übernommen.

Kurzzeitpflege

Wenn vorübergehend weder häusliche noch teilstationäre Pflege möglich ist, gibt es die Alternative der Kurzzeitpflege. In der Kurzzeitpflege werden Pflegebedürftige über einen begrenzten Zeitraum vollstationär betreut. Die Leistungen der Kurzzeitpflege umfassen die Grundpflege, die soziale Betreuung, die medizinische Behandlungspflege und werden maximal für 4 Wochen und einen Gesamtwert von 1.432,00 Euro erbracht.

Der Anspruch auf Kurzzeitpflege mindert den auf eine Ersatzpflege nicht, d. h. der Anspruch auch Kurzzeitpflege besteht unabhängig davon, wie lange der Pflegebedürftige vorher betreut wurde. Daher ist die Kurzzeitpflege ein Angebot, das besonders in Krisenzeiten große Entlastung schaffen kann.

Pflegeleistungsergänzungsgesetz

Das Pflegeleistungsergänzungsgesetz ist Anfang 2002 in Kraft getreten und wurde entwickelt für Demenzkranke und Menschen mit geistigen Behinderungen oder anderen psychiatrischen Erkrankung. Es richtet sich daher an Pflegebedürftige, die einen besonders hohen Bedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung haben.
Das Pflegeleistungsergänzungsgesetz bestimmt, dass Pflegebedürftige maximal 460,00 Euro pro Kalenderjahr zu ihren bisherigen Leistungen aus der Pflegeversicherung hinzu erhalten. Da die Leistungen aus den bereits vorhandenen Mitteln der Pflegeversicherung finanziert werden, ist der Leistungsumfang relativ bescheiden. Die Verwendung ist zweckgebunden.

Wofür können die 460,00 Euro genutzt werden?

- Kosten für Tages-, Nacht- und Kurzzeitpflegeangebote
- Allgemeine Betreuung und Anleitung durch Pflegedienste
- Sonstige regionale Betreuungs- und Entlastungsangebote (die nach „Landesrecht“ anerkannt sind)

Eine Liste mit den anerkannten Betreuungs- und Entlastungsangeboten ist bei den zuständigen Pflegekassen und/oder bei den Sozialministerien der Bundesländer erhältlich.

Die Zahlung der 460,00 Euro erfolgt erst bei Vorlage der Belege oder der schriftlichen Nachweise der gezahlten Beträge, d. h. dass die Kosten erst selbst übernommen werden müssen und im Nachhinein erstattet werden.
Wird die gesamte Summe in einem Jahr nicht voll ausgeschöpft, ist ein Übertrag der Restsumme der 460,00 Euro ins nächste Jahr möglich.

Finanz-Tipp: Beantragen Sie das Geld gleich zu Beginn des Jahres, da die Zahlung anteilig zum Antragsstellungsdatum geschieht.

Eine zusätzliche Leistung zu den 460,00 Euro im Jahr ist, dass bei Pflegestufe 1 und 2 die Nutzung von zwei Beratungseinsätzen durch Pflegedienste pro Halbjahr, bei Pflegestufe 3 zwei Beratungseinsätze pro Vierteljahr ermöglicht werden.

Pflegehilfsmittel

In § 40 Abs. 1 SGB XI ist der Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Hilfen geregelt: "Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind."

Die Pflegekasse übernimmt, unabhängig von der Pflegestufe, die Kosten für Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind. Diese Pflegehilfsmittel sollen die Pflege erleichtern und dem Pflegebedürftigen eine möglichst selbstständige Lebensführung ermöglichen. Die Pflegeversicherung tritt jedoch nur dann ein, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse besteht, d.h. soweit die Hilfsmittel nicht aufgrund von Krankheit oder Behinderung bereits durch die Krankenversicherung oder einen anderen zuständigen Leistungsträgern zu Verfügung gestellt worden sind. Dieser Anspruch auf Pflegehilfsmittel ist in § 40 Abs. 1 SGB XI gesetzlich geregelt.

Bei den Pflegehilfsmitteln unterscheidet die Pflegekasse zwischen „zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln“ wie z. B. Einmalhandschuhe oder Inkontinenzeinlagen und technischen Hilfsmitteln wie z. B. Notrufsystem oder Pflegebett. Zu den Kosten für technische Hilfsmittel muss der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10%, maximal jedoch 25,00 Euro zahlen. Größere technische Hilfsmittel werden oft leihweise überlassen.

Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel werden bis zu einem Betrag von 31,00 Euro/Monat erstattet.

Tipp: Stellt der medizinische Dienst (MDK) schon bei seiner Begutachtung fest, dass zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel benötigt werden, können die 31,00 Euro von der Pflegekasse zum Monatsanfang überwiesen werden. Die Vorteile sind:

- Der Einzelnachweis des Pflegebedürftigen ist nicht mehr notwendig
- Die 31,00 Euro werden ohne Einzelnachweis gezahlt, d. h. der Betrag wird auch bei einem Krankenhausaufenthalt von bis zu vier Wochen gezahlt.

Finanz-Tipp: Bei der ärztlichen Verordnung von Rollstühlen und Gehhilfen tragen die Krankenkassen die Kosten. Dies gilt auch für die Verordnung von Inkontinenzhilfsmitteln, wenn als Ursache eine Erkrankung vorliegt. In diesem Fall brauchen die 31,00 Euro nicht über die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel finanziert bzw. selber bezahlt werden.
Der Pflegebedürftige hat Anspruch auf das Hilfsmittel in einfacher Ausführung (z. B. ein Rollstuhl). Wenn es allerdings aus hygienischen Gründen oder dem häufigen Wechsel des Hilfsmittels notwendig ist, muss die Pflegekasse eine Doppelausstattung mit dem Hilfsmittel anerkennen (z. B. zwei Rollstühle). Der Anspruch auf Pflegehilfsmittel umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.
Der Pflegehilfsmittelkatalog der Pflegekassen gibt Auskunft darüber, welche Hilfsmittel vergütet, bzw. leihweise überlassen werden können.

Für die Beantragung von Pflegehilfsmitteln bei der Pflegekasse für die ambulante Versorgung genügt ein kurzer formloser Antrag. Erwähnt werden müssen der Name des Pflegebedürftigen, Geburtsdatum und Art des beantragten Pflegehilfsmittels. Eventuell dienlich sein kann die Erwähnung des Zweckes unter Berufung auf §40 Abs. 1 SGB XI (s. o.), zum Beispiel „zur Erleichterung der Pflege“ oder „zur Linderung der Beschwerden“.

Praxis-Tipp: Zusammenarbeit mit einem Sanitätshaus

Welches Hilfsmittel wann sinnvoll ist, hängt vom Einzelfall ab und muss auf die individuellen Bedürfnisse und Notwendigkeiten abgestimmt werden. Um eine möglichst optimale Versorgung mit Pflegehilfsmitteln/Hilfsmitteln für einen Angehörigen zu gewährleisten, ist die beste Lösung ein Sanitätshaus zu Rate zu ziehen. Die Außendienstmitarbeiter/innen der Sanitätshäuser sind in der Regel gerne bereit, sich bei einem Hausbesuch die Situation vor Ort anzuschauen, so können Sie am besten und individuell beraten. Die Mitarbeiter/innen nennen die genaue Bezeichnung des Hilfsmittels, welches für Sie, bzw. für den Angehörigen und seine Erkrankung die geeignete Versorgung darstellt. So kann man bei der Verordnung durch den Arzt oder bei Antrag an die Pflegekasse genaue Angaben machen und erhält das richtige Hilfsmittel!
Sollte es bei der Verordnung durch den Arzt Schwierigkeiten geben, kann auch hier das Sanitätshaus um Hilfe gebeten werden. Oft wirken ein Antrag oder/und eine Anfrage von Fachleuten Wunder!
Wird das beantragte Hilfsmittel durch die Kranken-/Pflegekasse abgelehnt, sollte auf jeden Fall Widerspruch eingelegt werden. Bei Schwierigkeiten bei diesem Vorgang wird auch in diesem Fall das Sanitätshaus mit Rat und Tat behilflich sein.

Download-Tipp: Ein Musterschreiben für einen Widerspruch können Sie im Internet herunterladen. Unter www.pflegezentrum.de/download.html finden Sie eine Auswahl an Dokumenten.

Wenn es um Dauerverordnungen geht, wie z. B. Spezialnahrung, die notwendig bei der Ernährung durch die Magensonde ist, wird diese im Sanitätshaus eingereicht. Dieses kümmert sich dann um die Auswahl (evtl. mit dem Arzt), rechtzeitige Lieferung, Bestellung einer neuen Verordnung beim Arzt, etc., so dass dieser Ablauf reibungslos und ohne Probleme und zusätzlichen Arbeitsaufwand funktioniert.

Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Umfelds (Wohnungsanpassung)

Mit den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Umfelds sind Umbaumaßnahmen im persönlichen Wohnraum gemeint. Für diese Umbaumaßnahmen werden auf Antrag Zuschüsse von bis zu 2.557,00 Euro je Maßnahme gewährt. Diese Leistung ist unabhängig von der Pflegestufe.
Die individuelle Wohnraumanpassung soll die häusliche Pflege erleichtern oder überhaupt (wieder) möglich machen. Ziel ist es unter anderem, eine möglichst eigenständige Lebensführung des Pflegebedürftigen zu bewahren oder wieder herzustellen und eine Überforderung der Pflegeperson zu verhindern.

Beispiele für Maßnahmen: Behindertengerechte Ausstattung des Bades, Türverbreiterungen, Einbau eines Treppenlifts usw.

Für die Eigenbeteiligung werden 10 % der Kosten der Maßnahme, jedoch höchstens 50 % der monatlichen Bruttoeinnahmen des Pflegebedürftigen berechnet. Die Pflegekassen haben dazu "Empfehlungen zu den Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds" verabschiedet.

Finanz-Tipp: Wenn eine Maßnahme vollends abgeschlossen ist, z. B. die behindertengerechte Ausstattung des Bades, dann kann, bei einer veränderten Pflegesituation eine neue Maßnahme beantragt werden!

Pflegekurse

Zur Unterstützung der Pflegepersonen, zur Erleichterung und Verbesserung der Pflegesituation zuhause und zur Qualitätssicherung der häuslichen Pflege, werden von den Pflegekassen Pflegekurse angeboten. Diese kostenlosen Kurse vermitteln Laienpflegern hilfreiche Kenntnisse und Fertigkeiten.

Tipp: Die Pflegekurse können auch im eigenen häuslichen Bereich stattfinden. Das Pflegezentrum bietet zahlreiche und abgestimmte Pflegekurse an. Bitte informieren Sie sich über unser Angebot unter www.pflegezentrum.de/pflegekurse.html

Zusätzlich zur Informationsvermittlung durch Pflegefachkräfte bieten diese Kurse den Angehörigen auch die Möglichkeit zum Austausch mit anderen Betroffenen. Neben dem Angebot von Pflegekursen sind die Pflegekassen außerdem jederzeit zur umfassenden Beratung von Pflegebedürftigen und ihren pflegenden Angehörigen verpflichtet.

Tipp: Informationen über Pflegekurse und Beratungen sind bei allen zuständigen Kranken- und Pflegekassen und im Pflegezentrum (www.pflegezentrum.de) erhältlich.

Pflegeleistungen bei Aufenthalt im Ausland

Bei einem Aufenthalt im Ausland ruht der Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Ausnahme: Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt von bis zu 6 Wochen/Kalenderjahr wird das Pflegegeld weitergezahlt. Sachleistungen können beantragt werden bei einer Begleitung durch eine Pflegekraft, die in einem Vertragsverhältnis mit der Pflegekasse steht.
Innerhalb der europäischen Union kann bei dauerndem Aufenthalt in einem anderen EU-Land die Geldleistung der deutschen Pflegeversicherung bezogen werden. Dies gilt zusätzlich für Staaten des europäischen Wirtschaftsraumes (EWR): Norwegen, Liechtenstein, Schweiz und Island.
Sachleistungen können im Wege der so genannten Sachleistungsaushilfe bezogen werden. Das bedeutet für den Versicherten, dass er in diesem Fall die Pflegesachleistungen erhält, die im Gastland für die Sozialversicherten nach dem Recht des Aufenthaltslandes vorgesehen sind.

Soziale Sicherung der Pflegepersonen

Um die Pflegebereitschaft im häuslichen Bereich zu erhöhen und den Einsatz der Pflegepersonen anzuerkennen, hat die Pflegeversicherung die soziale Sicherheit der Pflegenden verbessert.
Als Pflegeperson im Sinne der Pflegeversicherung gelten Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig mindestens 14 Stunden/Woche in seiner häuslichen Umgebung pflegen.

Die Pflegeversicherung zahlt die gesetzlichen Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen, die nicht mehr als 30 Stunden/Woche erwerbstätig sind. Die Höhe der Beiträge richtet sich nach Pflegestufe und Pflegeaufwand. Berücksichtigt wird hier die Zeit, die bei der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit auf die Hilfestellungen entfallen ist.

Pflegende Angehörige sind bei allen Pflegetätigkeiten und allen mit der Pflege verbundenen Tätigkeiten und Wegen gesetzlich unfallversichert.
Bei mehreren nicht erwerbstätigen Pflegepersonen verteilt sich der Beitrag anteilsmäßig auf den jeweiligen zeitlichen Umfang der geleisteten Pflege.
Wenn eine Pflegeperson zwei oder mehrere Pflegebedürftige betreut, stehen ihr entsprechend höhere Rentenbeiträge zu. In diesen Fällen allerdings prüft die Kasse, ob es sich weiterhin um nicht erwerbsmäßige Pflege handelt.

Bei vorübergehender Unterbrechung der Pflege (bei Auslandsaufenthalt bis zu 6 Wochen oder Krankenhausaufenthalt bis zu 4 Wochen) werden die Rentenversicherungsbeiträge weiter bezahlt.